როგორ გადავწყვიტოთ ჯანმრთელობის დაცვის ძვირადღირებული პრობლემა?

ეკა ლომიძე

საქართველოში სამედიცინო დაზღვევის პროდუქტი, რომელსაც ამ სტატიაში ძირითადად შევეხებით, ყველაზე მეტად ეფექტური, განვითარებული და პოპულარულია.

სახელმწიფო სამედიცინო დაზღვევა ბიუჯეტის მიხედვით, ითვალისწინებს ორ პროგრამას: სტაციონალურს და ამბოლატორიულს, რომელიც თავის მხრივ იყოფა ქვეკომპონენტებად: ფსიქიატრიულ, მეანობის, ურგენტულ და გეგმიურ, ასევე 0-3 და 0-15 წლამდე ასაკის ბავშვების და ტუბერკულიოზით დაავადებული მოსახლეობის მკურნალობის პროგრამებს.

პაატა ჟორჟოლიანი – სახელმწიფო დაზღვევის ერთიანი ფონდი. – “თუ მოქალაქეს დასჭირდა გადაუდებელი სამედიცინო დახმარება, მიმართავს კლინიკას, რომელთანაც ჩვენ ტენდერის საფუძველზე ხელშეკრულება გვაქვს დადებული. თუ პროგრამა ითვალისწინებს 100%-ით გადახდას, ჩვენ ვფარავთ თანხებს, ხოლო თუ იგი თანაგადახდას ექვემდებარება, მაშინ პაციენტი 25%-ს იხდის, დანარჩენი 75% კი, სახელმწიფო ბიუჯეტიდან იფარება. პრობლემა ხშირად იმაში მდგომარეობს, რომ პაციენტი მიმართავს კერძო საავადმყოფოს, სადაც არანაირი ხელშეკრულება არ არსებობს. რა თქმა უნდა, ამ შემთხვევაში სახელმწიფო დაზღვევის ერთიანი ფონდი გაწეულ სამედიცინო მომსახურეობის თანხებს ვერ გადაიხდის, მაგრამ თუ საუბარია იმ კლინიკაზე, რომელთანაც ზემოთ აღნიშნული ხელშეკრულება გვაქვს, ამ შემთხვევაში საავადმყოფო წარმოადგენს ანგარიშს, ავადმყოფის სახელს, გვარს, დაავადების კოდს, რომელიც კომპიუტერში არსებული სპეციალური პროგრამის მიხედვით, განისაზღვრება, ჯდება თუ არა მონაცემი სახელმწიფო პროგრამაში.

ამჟამად პოლისირებულია 0-3 წლამდე ბავშვების, როგორც სტაციონალური ასევე ამბოლატორიული მომსახურება, რომელიც 100%-ით ფინანსდება. მთლიანი დაფინანსება ეხება აგრეთვე ფსიქიატრიას და ფიზიატრიას. არსებობს პოლისირებული უმწეოთა პროგრამაც. დღეისთვის გაცემულია 350 ათასი სახელმწიფო სამედიცინო დაზღვევის პოლისი, თუმცა სოლიდარობის პრინციპი აქაც არსებობს. ადამიანმა შეიძლება ისე იცხოვროს, რომ საერთოდ არ გამოიყენოს პოლისი, მაგრამ შეიძლება დასჭირდეს ათასლარიანი დახმარება, ან სხვა რამ თანხა. ეს საკითხი რეგულირდება დადგენილი სტანდარტების და კვოტების მიხედვით.

რამდენად მოქმედებს “გარღვეული ბიუჯეტი” თქვენს საქმიანობაზე, იმ კლინიკებთან მიმართებაში, რომელთანაც ხელშეკრულება გაქვთ დადებული?
=”ბიუჯეტი, რა თქმა უნდა, ბოლომდე ვერ აფინანსებს პროგრამებს, არსებობს დავალიანებაც. ყოველთვიურად ჩვენი საფინანსო სამსახურის მიერ კლინიკებთან ერთად ფორმდება შედარების აქტები, რის საფუძველზეც კეთდება დასკვნა დავალიანების შესახებ.

თუ სახელმწიფო ბიუჯეტი ბოლომდე ვერ აფინანსებს პროგრამებს და არსებობს დავალიანება, გაუგებარია კერძო კლინიკების მხრიდან ინტერესი და ტენდერში მონაწილეობის სურვილი.
ბუნებრივია, ეს ინტერესი გაუგებარია არაექიმისთვის, მაგრამ ჩვენ ხომ ვალდებული ვართ, ყველა ავდმყოფს მოვემსახუროთ. დღევანდელი სოციალური მდგომარეობიდან გამომდინარე, პაციენტი არ არის გადახდისუნარიანი. ექიმმა, რომელმაც ნებისმიერ ავადმყოფს უნდა უმკურნალოს, იცის, რომ მისი შრომა აუნაზღაურებელი დარჩება, სახელმწიფოსგან კი, ამ ფულს ადრე თუ გვიან, მაინც მიიღებს. ყველა ექიმს ჰიპოკრატეს ფიცი აქვს დადებული და ავადმყოფს ვერ გააგდებს, ამიტომ ნებისმიერი კლინიკა დაინტერესებულია, მონაწილეობა მიიღოს სახელმწიფო პროგრამებში. პრობლემა მხოლოდ ის არის. რომ ასეთი პროგრამები მთლიან მოსახლეობას ვერ მოიცავს.

თუ ქვეყნის ეკონომიკა გაუმჯობესდება, ჩვენც გავზრდით დაზღვევის პროგრამებს. ამჟამად ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამებზე 69მლნ ლარია გამოყოფილი. თუ ამ თანხას საქართველოს მოსახლეობის მთლიან რაოდენობაზე გავყობთ, 1 სულ მოსახლეზე წლიურად 13-14 ლარი მოდის, რაც, დამეთანხმებით, ძალიან ცოტაა. თუმცა, შარშანდელთან შედარებით, ამ მხრივ ზრდისკენ ტენდენცია შეინიშნება. 2002 წელს, სახელმწიფო ჯანდაცვის პროგრამებზე სულ 42 მლნ ლარი იყო გამოყოფილი. ჩვენს მიერ შემუშავებული გეგმა ითვალისწინებს პროგრამების გაფართოებას, ვნახოთ, პარლამენტი რას დაამტკიცებს. პირადად მე მომავალს იმედიანად ვუყურებ.”

რაც შეეხება ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევას, ეს პროდუქტი თანდათან ვითარდება და თვითონ კერძო სადაზღვევო კომპანიები ცდილობენ სრულყონ, განავითარონ და რეალიზაცია გაუკეთონ მას. ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევას ორნაირად შეიძლება მივუდგეთ: ინდივიდუალური დაზღვევა, როდესაც მოქალაქე მიდის კომპანიაში და სადაც, შემოთავაზებული სამედიცინო დაზღვევის პროდუქტის რამოდენიმე სახიდან თავისი შესაძლებლობების ფარგლებში ირჩევს შესაფერისს; და კოლექტიური დაზღვევა, როდესაც ორგანიზაცია, საწარმო აზღვევს თავის თანამშრომელს შეთანხმების საფუძველზე, უხდის მას სამედიცინო დაზღვევას მისივე ხელფასიდან, რასაკვირველია, ამ უკანასკნელის თანხმობით. საქართველოში ორივე ტიპის დაზღვევა საკმაოდ ხშირია და დაზღვეულთა რიცხვი დღითიდღე იზრდება.

არჩილ ცერცვაძე – დაზღვევის ზედამხედველობის სამსახურის უფროსი. – “დღეს კერძო სადაზღვევო კომპანიები კლინიკებს სთავაზობენ სამედიცინო დაზღვევის ფართო სპექტრს. არსებობს გადაუდებელი, ამბოლატორიული მკურნალობის პროდუქტი სასწრაფო დახმარება. ეს პროდუქტები არის კომპლექტში (რამდენიმე ერთად), ან ცალ-ცალკე. ფასი ამის მიხედვით იცვლება და კლიენტი იძენს მას შესაძლებლობების მიხედვით. როცა საქმე გვაქვს ნებაყოფლობით დაზღვევასთან, მოქალაქემ უნდა გააკეთოს არჩევანი, გაერკვეს პირობებში და იცოდეს, რისგან ეზღვევა. ეს ყველაფერი კონტარქტში მითითებულია.

რაც შეეხება შემოსავლებს, 2002 წელს სამედიცინო დაზღვევამ 4199000 ლარი შეადგინა, ანუ მთლიანი ჯამური სადაზღვევო პრემიის 16,6%, დაზღვევის საზღაურის სახით გაცემულია 1632500 ლარი, ანუ ამ სახეობაში შემოსული თანხის 62,7%, რაც მიუთითებს იმაზე, რომ ჯანმრთელობის დაზღვევის პროდუქტი გამოირჩევა მაღალი ზარალიანობით. კერძო კომპანიები ამ შემთხვევაში იყენებენ გადაზღვევის მექანიზმს. გადამზღვევლების მიერ გაცემული თანხები შეადგენს 26,5%-ს.

2003 წლის პირველი კვარტლის მონაცემებით, მოზიდული სადაზღვევო პრემია შეადგენს 1 477 000 ლარს, ანუ მთლიანი პრემიის 18%-ს, ზარალზე გაიცა 897 000 ლარი, ანუ 60%, რაც 2,3-ჯერ აღემატება 2002 წლის ამავე კვარტლის მონაცემებს. დაზღვეულის რაოდენობა გაიზარდა და მან შეადგინა 22%. ზრდის ტემპები შეინიშნება, როგორც შემოსავლების, ასევე გასავლების მონაცემში. თუმცა ზარალი მეტია, რაც 2002 წელს მოქმედი მუნიციპალური პროგრამების მოხსნის ხარჯზე მოდის (რადგან იმ დროისთვის 3 მლნ-ზე მეტს შეადგენდა). თუ ამ ფაქტორს არ მივიღებთ მხედველობაში, რა თქმა უნდა, ზრდის ტენდენცია შეინიშნება.

დღეს სადაზღვევო კომპანიები საკუთარ თავს უკეთებენ რეკლამას, მაგრამ მოვა დრო და ისინი უკვე პროდუქციის რეკლამირებას დაიწყებენ. ამ ეტაპზე კი, მათი მუშაობის პროპაგანდას სადაზღვევო შემთხვევის დროს გაცემული თანხები ეწევიან, რადგან ყველაზე დიდი რეკლამა გაცემული ფულია.”

2003 წლის თებერვალში ქ. რუსთავის 55 წლის იუბილესთან დაკავშირებით, ქალაქის მერიამ და საკრებულომ ჩაატარა ტენდერი ადგილობრივი მოსახლეობის სოციალურად დაუცველი ფენებისა და განსაკუთრებული ღვაწლის მქონე მოქალაქეების სამედიცინო დაზღვევის მომსახურეობის შესყიდვაზე, სადაც სადაზღვევო კომპანია “ჰელიოსმა” გაიმარჯვა.

მერაბ ტყეშელაშვილი – რუსთავის მერი. – “ჩვენს მიერ შემუშავებულმა მიზნობრივმა პროგრამამ, რომელიც შეეხო, როგორც კულტურის, ასევე საგანმანათლებლო სისტემის მუშაკებს, ომის ვეტერანებს, მათთან გათანაბრებულ პირებს და რუსთავის საპატიო მოქალაქეებს, გაამართლა. ხშირად მეკითხებიან, რატომ გაკეთდა სწორედ ამ ხალხზე აქცენტი? პედაგოგები განსაკუთრებულ პატივისცემასა და ყურადღებას იმსახურებენ, რადგან სწორედ მათ უნდა აღზარდონ ჩვენი მომავალი მოქალაქეები. ჩემი აზრით, ეს “შორს ჩადებული ინვესტიციაა”, რომლის შედეგს წლების შემდეგ მოვიმკით. თავისი მცირე ხელფასის შემყურე პედაგოგი არ უნდა ფიქრობდეს ამდენ პრობლემაზე ერთად, მისი ძირითადი საზრუნავი მომავალი თაობის აღზრდაა. რა თქმა უნდა, ის რაც ქალაქის ხელმძღვანელობამ გააკეთა, ზღვაში წვეთია, მაგრამ ხომ არის მცდელობა იმისა, რომ ისინი ფსიქოლოგიურად მაინც გავათავისუფლოთ ზედმეტი პრობლემებისგან. რაც შეეხება ომის ვეტერანებს და მათთან გათანაბრებულ პირებს, ეს ის ხალხია, რომლებმაც თავი გასწირეს, იბრძოლეს, იშრომეს და დღეს, სამწუხაროდ, “მწარე” სიბერე შეხვდათ. ისინი ჩვენგან პატივისცემას და ყურადღებას იმსახურებენ. ამ პროგრამას ქალაქის მერია სადაზღვევო კომპანია “ჰელიოსთან” ერთად ახორციელებს. მისივე დახმარებით ქალაქის საავადმყოფოში შევქმენით სტაციონალური მომსახურეობის ოთახები, კვების ბლოკი, საშხაპე. ეს, პრაქტიკულად, საპილოტო პროექტია, რადგან 2004 წლისთვის გვექნება სხვა ტიპის პროდუქტებიც, რომლებიც ქალაქის ბიუჯეტიდან დაფინანსდება.

ჩვენ სხვა პოლისებიც გვაქვს, რომლებიც პენსიონრების მთელ სპექტრს შეეხო და ითვალისწინებს უფასო სასწრაფო დახმარებას, სტომატოლოგიურ მომსახურეობას მარტოხელა პენსიონრებზე. ვაპირებთ, ასამდე მოხუცებულს გავუკეთოთ კატარაქტის ოპერაცია უფასოდ. მათგან 35-ს უკვე ჩაუტარდა აღნიშნული ოპერაცია.

“ჰელიოსთან” ერთად ქალაქის მერია ბავშვებისთვის თანადაფინანსების პროგრამას ახორციელებს. მშობელი იხდის მხოლოდ 25%-ს, ხოლო 75%-ს – ჩვენ. ძალიან მნიშვნელოვანია რუსთაველებისთვის მამოგრაფიც, რომელსაც “ჰელიოსი” ქალაქის საავადმყოფოში ამონტაჟებს.

მომავალში სხვა სიახლეებიც იქნება. აღნიშნული კომპანია მოლაპარაკებას აწარმოებს ესპანეთის სახელმწიფოსთან, კერძოდ, ბასკეთის მესამეხარისხოვან ქვეყნებში ინდუსტრიის განვითარების დეპარტამენტთან, საიდანაც შემოვიტანთ ძვირადღირებულ დიაგნოსტიკურ აპარატსა და სასწრაფო დახმარების მანქანებს.

ასეთი მიზანმიმართული პროგრამების დაფინანსება და მათზე კონტროლი, უფრო შედეგიანია და ხმარდება ადამიანებს, ვინემ საერთო-სახელმწიფო პროგრამების დაფინანსება, რადგან იქ გარკვეული პრობლემები მაინც იჩენს თავს”.

თამუნა ხვთისიაშვილი – სადაზღვევო კომპანია “ჰელიოსის” კოორდინატორი. – “ჰელიოსის” მიერ რუსთავში დაზღვეულ კონტიგენტს ამ ქალაქის #1 კლინიკურ საავადმყოფოში უტარდებათ მაღალკვალიფიციურ ექიმებთან კონსულტაცია და მკურნალობა, სხვადასხვა სახის კომპიუტერული და ლაბორატორიული გამოკვლევა. “ჰელიოსის” მიერ საავადმყოფოს ბაზაზე გახსნილია მაღალ დონეზე მოწყობილი პალატები, კვების ბლოკი, საშხაპე და შესახვევი ოთახი. დაზღვეულებს ემსახურებათ სასწრაფო დახმარების ბრიგადა. ხელშეკრულება გაფორმებულია ქ. რუსთავის ბავშვთა კლინიკურ საავადმყოფოსთანაც, სადაც 3-14 წლამდე ბავშვებს ექიმები უფასოდ მკურნალობენ.

ქ. რუსთავში “ჰელიოსის” მიერ ჯანმრთელობის დაზღვევის პოლისი 3293 მოქალაქეზე გაიცა. აქედან 3200 – B პაკეტია, ხოლო 93 – C პაკეტი, ანუ “ოქროს პოლისი”. სადაზღვევო კომპანია “ჰელიოსის” ჯანმრთელობის დაზღვევის პროგრამა ითვალისწინებს შემდეგი სახის მომსახურებას: სასწრაფო სამედიცინო ბრიგადის მომსახურებას, ამბოლატორიულ, საკონსულტაციო-დიაგნოსტიკურ მომსახურეობას და სტაციონალურ დახმარებას.

პაციენტების რიცხვი საკმაოდ დიდია, საშუალოდ, პოლიკლინიკას დღეში 20-30 პოლისის მფლობელი მიმართავს. ყოველ მათგანს უტარდება საჭირო გამოკვლევები, ძალიან ხშირია ისეთ პაციენტთა ვიზიტიც, რომელთა მკურნალობასაც “ჰელიოსის” ჯანმრთელობის დაზღვევის პროგრამა არ ითვალისწინებს, მაგრამ გამონაკლისების სახით, ხდება მათი მომსახურებაც.”

პაპუნა ბახტაძე – სს ქ. რუსთავის ცენტრალური საავადმყოფოს დირექტორი. – “ჰელიოსმა” ჩვენს შორის არსებული ხელშეკრულების საფუძველზე შექმნა კომფორტული პირობები დაზღვეულებისთვის. ხელშეკრულებაში ჩადებულია მაღალეფექტური, ძვირადღირებული მედიკამენტების ბაზის შექმნა. ამ პროგრამის დასრულების შემდეგ, ჩვენთან დარჩება კომფორტულად გაწყობილი და თანამედროვე ტექნოლოგიებით აღჭურვილი კაბინეტები, რითაც შემდგომში ქ. რუსთავის მოქალაქეები ისარგებლებენ.

ამჟამად “ჰელიოსთან” ერთწლიანი ხელშეკრულება გვაქვს დადებული, თუმცა პროგრამა სამწლიანია. ჩვენს მიერ გაწეული მომსახურების ანაზღაურება რეგულირდება სახელმწიფო და შიდა სტანდარტებით. ხდება შესრულებული სამუშაოს ანგარიშის წარდგენა, რომელსაც “ჰელიოსი” ოპერატიულად ანაზღაურებს. თავიდან, რა თქმა უნდა, გვქონდა პრობლემებიც, რომელიც თანდათან დარეგულირდა. ჩამოყალიბდა ამბოლატორიული, სადიაგნოსტიკო, საკონსულტაციო სამსახურები. “ჰელიოსის” რუსთავის ფილიალის ოფისი მდებარეობს საავადმყოფოში. ამას ჩემი აზრით აქვს, როგორც დადებითი, ასევე უარყოფითი მხარეც. საერთოდ, სადაზღვევო კომპანია სამედიცინო საქმიანობას არ აწარმოებს და ამიტომ მისი ოფისი არ უნდა იყოს საავადმყოფოში, მაგრამ მეორე მხრივ, იმის გამო, რომ ოფისი ჩვენთან არის, ოპერატიულად ხდება პაციენტის მიღება, ანკეტირება, მიმართვის გაფორმება, რომლის შემდეგ, კვალიფიციური ექიმები პაციენტს აქვე ემსახურებიან, ანუ მთლიანობაში იქმნება სერვისული მომსახურეობა და პრინციპში, ამ პრობლემამ უკანა პლანზე გადაიწია.

რაც უფრო მეტი დრო გადის, მით მეტად ვიხვეწებით. შევქმენით სპეციალური წიგნი საჩივრებისა და წინადადებებისთვის, სადაც დაფიქსირებული მოსაზრებების 99% დადებითია. ყველა თანამშრომელს კატეგორიული დავალება აქვს, რომ ეს პროგრამა შესრულდეს უმაღლეს დონეზე. ასეთი მუშაობა ჩვენი სამედიცინო დაწესებულების სტრატეგიული გეგმაა. გარდა იმისა, რომ ტენდერში გავიმარჯვეთ და მოვიგეთ, რომელიც გარკვეულწილად მიუთითებს ჩვენს მაღალპროფესიულ დონეზე, დაწესებულებისთვის დიდი შენაძენია, როგორც უმაღლეს დონეზე მოწყობილი პალატები, ასევე დამატებითი დაფინანსება. გარდა ამისა, მნიშვნელოვანია ის ფაქტიც, რომ “ჰელიოსის” ხელმძღვანელობამ ჩამოიტანა მამოგრაფი, რომლის საბოლოო დამონტაჟება ბევრ პრობლემებს მოუხსნის არა მარტო რუსთავის, არამედ მთლიანად რეგიონის ქალბატონებს და მათ დიაგნოზის დასასმელად თბილისში სიარული აღარ მოუწევთ. მამოგრაფის კაბინეტი სექტემბერში გაიხსნება.