უნდა ველოდოთ თუ არა სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ზრდას რეზიდენტურის რეფორმის შედეგად?
ნინო დოღონაძე, ISET-ის კვლევითი ინსტიტუტის ასოცირებული მკვლევარი
საექიმო საქმიანობის შესახებ საქართველოს კანონის თანახმად, 2009 წლის მარტიდან დიპლომისშემდგომი სამედიცინო განათლების მიღება შესაძლებელია მხოლოდ აკრედიტებულ სამედიცინო დაწესებულებებსა ან/და სასწავლებლებში (თავი XIV, მუხლი 98, პუნქტი 1).
ეს, ერთი შეხედვით, კარგი ინიციატივაა. სავარაუდოდ, ამ კანონის მიზანი, ქვეყანაში მომავალი ექიმებისთვის განათლების მაღალი ხარისხის უზრუნველყოფა და საქართველოს მოსახლეობისთვის უფრო ხარისხიანი ჯანდაცვის შეთავაზება უნდა ყოფილიყო. ეს მიზნები, რა თქმა უნდა, რელევანტურია, რადგან ადამიანის სიცოცხლე, როგორც ხანგრძლივობის, ასევე ხარისხის თვალსაზრისით, არის და უნდა იყოს კიდეც სერიოზული განხილვის საგანი ყველა ქვეყნისთვის.
მიუხედავად ამისა, საქართველოში ჯანდაცვის სისტემის არსებული ხარისხის განსჯა საკმაოდ ძნელია, მითუმეტეს ეკონომისტისთვის. ერთადერთი რამ, რისი შემჩნევაც საკმაოდ ადვილია, არის ის, რომ ჩვენს ქვეყანაში ექიმების არსებული მიწოდებისა და მათი მომსახურების ხარისხის პირობებში, საშუალოდ, მომხმარებელთა გადახდისთვის მზადყოფნა ჯანდაცვის სერვისებში საკმაოდ დაბალია. ამის ნათელი ასახვაა ქვემოთ მოცემული გრაფიკი, რომელიც ექიმთა რაოდენობისა და ერთ სულ მოსახლეზე ჯანმრთელობის ხარჯების მიხედვით საქართველოს სხვა ქვეყნებს ადარებს (თუ მხედველობაში მივიღებთ სექტორის ინტენსიურ სუბსიდირებას, ჯანდაცვაზე გაღებული მთლიანი ხარჯების სიმცირე კიდევ უფრო მეტად უსვამს ხაზს, თუ რამდენად დაბალია საშუალო გადახდისთვის მზადყოფნა ჯანდაცვის სერვისებში).
თუ დავაკვირდებით საქართველოს სხვა ქვეყნებთან მიმართებაში, დავინახავთ, რომ ჩვენი შემთხვევა გამორჩეულია. 2009 წელს ქვეყნის დანახარჯები ჯანდაცვაზე იყო საკმაოდ დაბალი მაშინ, როცა ყოველ 10,000 მოსახლეზე ექიმების რაოდენობა იყო ერთ-ერთი ყველაზე მაღალი, მეტად უჩვეულო ამგვარი ოდენობის ჯანდაცვის დანახარჯების მქონე სუვერენული ერთეულებისთვის. მსოფლიოს იმ ქვეყნებს შორის, რომელთათვისაც 2009 წლის მონაცემები ხელმისაწვდომია, მხოლოდ ორს — საბერძნეთსა და ბელარუსს, ჰყავდათ ერთ სულ მოსახლეზე უფრო მეტი ექიმი, ვიდრე საქართველოს. ამასთანავე, ორივე ქვეყნის საშუალო დანახარჯი ჯანდაცვაზე უფრო მაღალია. გრაფიკზე შავი წერტილებით აღნიშნულია ყოფილი საბჭოთა კავშირის რესპუბლიკები, რომლებიც ერთ სულ მოსახლეზე ჯანდაცვის დაბალი დანახარჯებითა და მოსახლეობაში ექიმების დიდი წილით ხასიათდებიან. მაშასადამე, საქართველოში არსებული ექიმების გარკვეული (და შესაძლოა მნიშვნელოვანიც კი) ნაწილი საბჭოთა მემკვიდრეობაა. მიუხედავად ამისა, საქართველოში მოსახლეობაში ექიმების წილი სხვა ყოფილი საბჭოთა კავშირის რესპუბლიკებთან შედარებითაც მაღალია. ამ მაჩვენებლის მიხედვით ბელარუსი ერთადერთი ქვეყანაა, რომელიც საქართველოს უსწრებს. ამავდროულად, ეკონომიკურად ისეთ განვითარებულ ქვეყნებშიც კი, როგორიცაა აშშ და ლუქსემბურგი, ექიმების წილი დაახლოებით ორჯერ ნაკლებია, მაშინ, როცა ეს ქვეყნები ჯანდაცვაზე დანახარჯების ყველაზე მაღალი დონით ხასიათდებიან. მთლიანობაში, საქართველოს ჯანდაცვის სისტემის ასეთი პოზიცია ყოფილ საბჭოთა რესპუბლიკებსა და სხვა ქვეყნებთან შედარებით ქვეყანაში ექიმების ჭარბი მიწოდების პირველი ინდიკატორია.
ექიმების ჭარბი მიწოდების ჰიპოთეზას კიდევ უფრო ამყარებს ჯანდაცვის სისტემაში არსებული ფასები. დაბალი დანახარჯები ერთ სულზე და ექიმების დაბალი ანაზღაურება საქართველოში ამ ფენომენის კიდევ ორ სხვა გამოვლინებას წარმოადგენს. 523 ლარის ოდენობის საშუალო ყოველთვიური ხელფასი ჯანდაცვისა და სოციალურ სექტორში დასაქმებულთათვის ქვეყნის საშუალო ხელფასის მხოლოდ 80%-ს წარმოადგენს. მართალია, ეს უკანასკნელი შეიძლება არ ასახავდეს კონკრეტულად ექიმების საშუალო ანაზღაურებას, მაგრამ როგორც საქართველოს ჯანდაცვის ბოლოდროინდელი კვლევა მიუთითებს, საქართველოს რეგიონებში ქირურგთა ყოველთვიური ანაზღაურება 150-300 ლარის ფარგლებში მერყეობს1. ამასთან, როგორც წესი, ქირურგია შედარებით მაღალანაზღაურებადი საექიმო სპეციალიზაციაა.
”გამოსწორების” მექანიზმის ეფექტურობა
ეკონომიკური თვალსაზრისით, მოკლევადიან პერსპექტივაში ექიმების მიწოდება ხელფასების მიმართ საკმაოდ არასენსიტიურია, რადგან მომავალ ექიმებს სჭირდებათ, მინიმუმ, რვაწლიანი სასწავლო კურსის გავლა. შესაბამისად, მართლაც რთულია (თუ არა შეუძლებელი 18 წლის აბიტურიენტისთვის) გაითვალისწინო შრომის ბაზარზე მოსალოდნელი ყველა მოთხოვნა, განსაკუთრებით, როცა ისინი ასე სწრაფად იცვლება, ათწლეულით ადრე. გარდა ამისა, მსოფლიოში მცირეა იმ ადგილების რაოდენობა, სადაც საქართველოში განათლებამიღებული ექიმები შეძლებდნენ მუშაობას. ეს ხდის ექიმების მიწოდებას კიდევ უფრო არაელასტიურს ხელფასის მიმართ. რომ ”გამოსწორდეს” ამგვარი შეუსაბამობა, საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს პასუხისმგებლობაა, რომ რეზიდენტურაში მისაღები სტუდენტების რაოდენობა შრომის ბაზრის საჭიროების შესაბამისად დაარეგულიროს (თავი II, მუხლი 15, პუნქტი 6).
თუმცა, ამგვარი ”გამოსწორების” მექანიზმი, აშკარად, არაეფექტურია. მაგალითისთვის, მაშინ როცა მხოლოდ თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტის ბაკალავრიატში 2007 წლიდან მოყოლებული მისაღები კონტიგენტი 350-500 სტუდენტით განისაზღვრება, კვოტები რეზიდენტურის პროგრამებისთვის სულ უფრო და უფრო შემზღუდველი ხდება.
ამ ვითარებაში, მინიმუმ, ორი ფაქტია საყურადღებო. პირველი, ე.წ. „დიპლომირებული მედიკოსების~ მოსამზადებლად სახელმწიფო 6 წლის განმავლობაში (სხვა სპეციალობის ოთხწლიანი აკადემიური პროგრამებისაგან განსხვავებით) აფინანსებს იმ ინდივიდებს, რომლებსაც შემდეგ არ ეძლევათ საშუალება გახდნენ ექიმები თავიანთ ქვეყანაში. ასე რომ, ამ სახელმწიფო დაფინანსების უპირველესი მიზანი, მიღწეული არ არის სახელმწიფოს სამედიცინო რეზიდენტურის სტუდენტთა რაოდენობის შეზღუდვის გამო. ამ რეგულაციების ერთ-ერთი გამართლება შეიძლება ყოფილიყო ის, რომ სამედიცინო რეზიდენტურის სტუდენტთა შერჩევა, ამ შემთხვევაში, შესაძლებელია კურსდამთავრებულთა უფრო დიდი რაოდენობიდან, რაც, თავის მხრივ, რეზიდენტურის პროგრამაზე მიღებულ სტუდენტთა უფრო მაღალ ხარისხს განაპირობებს. თუმცა, არც ასე ხდება რეალობაში. შერჩევის პროცედურა საშუალებას აძლევს ძველ კურსდამთავრებულებს შენახული, ამ დროისთვის უკვე მაღალი ქულებით კონკურენცია გაუწიონ ახლებს ქულების ყოველგვარი კორექტირების გარეშე. ეს მაშინ, როცა საგამოცდო ტესტები ყოველწლიურად რთულდება.
მეტიც, ხარისხის გაუმჯობესების ხელშეწყობა არც ”სახელმწიფო დაკვეთის მიღმა” არსებულ რეზიდენტურის ალტერნატიულ დიპლომისშემდგომი განათლების პროგრამებში ხდება. გადალახავს რა წინასწარ განსაზღვრულ ბარიერს სტუდენტი, რომელიც პირველი მიიღებს ინფორმაციას კვოტებისა და რეგისტრაციის თარიღის შესახებ და გადაიხდის საფასურს, მიიღებს ადგილს რეზიდენტურის ალტერნატიულ პროგრამაში. ყველა ეს პროცედურა პოტენციურად ხელს უწყობს ნეპოტიზმსა და ”სამედიცინო ელიტიზმს”. შედეგად, დიპლომისშემდგომი სამედიცინო განათლების არცერთი პროგრამა ხელს არ უწყობს ჯანდაცვის სისტემაში სასურველი ხარისხის მიღწევას.
გარდა ამისა, ”დიპლომირებულ მედიკოსებს”, რომლებიც ვერ მოხვდებიან რეზიდენტურაში, შეუძლიათ, იმუშაონ უმცროს ექიმებად (და, ვიცით რა ექიმების ანაზღაურება, წარმოიდგინეთ, რამდენად დაბალი იქნება უმცროსი ექიმების ანაზღაურება). სხვა ალტერნატივებია: პროფესიის შეცვლა, უმუშევრობა ან განათლების გაგრძელება საზღვარგარეთ. უკანასკნელ შემთხვევაში, მათ სწავლის თავიდან დაწყება უწევთ და ალბათობა იმისა, რომ ამ განათლების მიღების შემდეგ ისინი საქართველოში დაბრუნდებიან, ცხადია, დაბალია. ყველა ზემოაღნიშნულ შემთხვევაში, სახელმწიფოს ფინანსები ფუჭად იფლანგება.
შესაძლო გამოსავალი
უპირველეს ყოვლისა, საქართველოს ჯანდაცვის მარეგულირებლებმა უნდა გააკეთონ არჩევანი რაოდენობასა და ხარისხს შორის. ექიმების არსებული ჭარბი მიწოდების გათვალისწინებით, რაოდენობაზე არჩევნის გაკეთება, გონივრული არ უნდა იყოს. ამის საპირისპიროდ, ხარისხის ამაღლებაზე ზრუნვა ყოველთვის მისაღებია. თუმცაღა, რადგანაც რესურსები შეზღუდულია და ფიქსირებულიც კი მოკლევადიან პერსპექტივაში, ხარისხსა და რაოდენობას შორის არჩევანი, როგორც წესი, გულისხმობს უფრო მაღალ ხარისხსა და ნაკლებ რაოდენობას. ასე რომ, თუკი ხარისხი არის ის, რაზეც არჩევანს ვაკეთებთ, ორი რამ დაუყოვნებლივ უნდა შესრულდეს: 1) უნდა უზრუნველვყოთ, რომ ყველა ახალი დადგენილება მიმართულია ხარისხის გაუმჯობესებისკენ და 2) უნდა გავზარდოთ საზოგადოების ინფორმირებულობა ქვეყნის ჯანდაცვის სისტემის გრძელვადიანი პრიორიტეტების შესახებ იმისათვის, რომ თავიდან ავიცილოთ შრომის ბაზართან შეუსაბამობა მომავალი თაობებისთვის მაინც. უკიდურეს შემთხვევაში კი, გარდამავალ პერიოდში ბაკალავრიატის დონეზე მისაღებ სტუდენტთა კონტიგენტის შეზღუდვაც კი შეიძლება გახდეს საჭირო.