ჯანმრთელობის დაზღვევა ქართულად – სახელმწიფო პროგრამების მენეჯმენტი

მაია რაზმაძე

დაზღვევის სფერო მსოფლიო ეკონომიკის მნიშვნელოვანი და საკმაოდ მძლავრი ატრიბუტია. ქართულ სინამდვილეში კი, დაზღვევის ინსტიტუტი, ჩვენი ეკონომიკის შესაფერისად გამოიყურება, რომლის განვითარებაზეც ბევრს საუბრობენ, მაგრამ იგი ჩვენში ვერ მკვიდრდება. ამის მიზეზი ზოგადეკონომიკურ ვითარებაში გაღატაკებული მოსახლეობის გადახდისუუნარობაა.

ეს საკითხი მტკივნეულად ეხება ჯანდაცვის სფეროს. ჩვენთან არსებული ჯანდაცვის მოდელი, რომელიც ინგლისურ-გერმანულ-ამერიკულ და ვინ იცის, კიდევ რომელი მოდელების ნაჯვარს წარმოადგენს, რბილად რომ ვთქვათ, არ მუშაობს და ჩვენი, როგორც მოქალაქეების უფლებაც ჯანმრთელობაზე, ფაქტობრივად, ყოვლად დაუცველია.

აქვს თუ არა პერსპექტივა ჯანმრთელობის დაზღვევის განვითარებას, რაც ოდნავ მაინც შეუმსუბუქებდა საქართველოს მოქალაქეს ავადმყოფობას – ამ საკითხებზე გვესაუბრება “მმე??-ის სტუმარი, საქართველოს საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის ასოციაციის პრეზიდენტი, ლევან მეტრეველი.- სადაზღვევო კომპანიები ნებაყოფლობით დაზღვევას ახორციელებენ. პრინციპი საყოველთაოდ არის ცნობილი – ადამიანი იხდის სადაზღვევო პრემიუმს, და შესაბამისად, მომსახურების გარკვეულ პაკეტს ღებულობს, მაგრამ რადგან საქართველოში მოსახლეობა, ფაქტობრივად, გადახდისუუნაროა, სადაზღვევო კომპანიებს არ ჰყავთ ნებაყოფლობით დაზღვეულთა სოლიდური რაოდენობა. ნებაყოფლობით დაზღვეულთა რიცხვი ძალზე მცირეა.

მაგრამ საქართველოში ფუნქციონირებს სადაზღვევო კომპანიები…
ამ კომპანიებს, იმისათვის, რომ ჯანდაცვის ბაზარზე დარჩნენ, ერთი გამოსავალი რჩებათ – სახელმწიფოს სახელით მოახდინონ მენეჯმენტი ჯანდაცვაში. ამის მაგალითია “ალდაგი??, რომელმაც მუნიციპალური პროგრამის გარკვეული ფრაგმენტები აიღო საკუთარ თავზე. ანუ სახელმწიფომ, ფაქტობრივად, აღიარა, რომ მას არა აქვს კარგი მენეჯმენტი, აქვს თანხების არაეფექტური ხარჯის პრეცენდენტი და ამიტომ კონტრაქტს აფორმებს კერძო კომპანიებთან, რომელიც უკეთეს მენეჯმენტს აწარმოებს.

თუ სახელმწიფოს ინტერესებშია, რომ ნებაყოფლობითი დაზღვევა ერთ-ერთი პრიორიტეტული სფერო იყოს, მაშინ მეტად საინტერესო ანუ გაუგებარი სიტუაცია იქმნება – კომპანია, რომელმაც ნებაყოფლობითი დაზღვევა უნდა მოახდინოს, სახელმწიფო პროგრამების მენეჯმენტს აწარმოებს. ეს კი, ჩემი აზრით, ნონსენსია არსებულ სიტუაციაში.

პრობლემა მხოლოდ ეს არ გახლავთ. პირველი და მთავარია ის საკითხი, რომ საეჭვოა, საქართველოში ნებაყოფლობითი დაზღვევა კლასიკური ფორმით ოდესმე ჩამოყალიბდეს.

სადაზღვევო ბიზნესი რომ ნორმალურად წარიმართოს, ვგულისხმობ, ადამიანმა ადეკვატური უკუგება მიიღოს, ამისათვის აუცილებელია კონკურენციის არსებობა, სულ ცოტა რამდენიმე კომპანიის არსებობა მაინც. საქართველოს მოსახლეობა ხუთი მილიონია, თუმცა, სახეზე დაახლოებით – 3,5-4 მილიონი. მოსახლეობის ეს რაოდენობა 3-4 კომპანიას შორის რომ გადანაწილდეს, თითოეულს მოსახლეობის ისეთი მცირე ნაწილი შეხვდება, რომ მისი მუშაობა ძალიან არაეფექტური იქნება. კომპანიას დარჩება ერთადერთი გზა, რომ დააწესოს ძალიან მაღალი პრემიუმები და მოსახლეობაზე რეალურად ცოტა გასცეს. დაზღვევის პრინციპი ის არის, რომ გყავდეს ბევრი დაზღვეული, ძირითადად, ჯანმრთელი და გარკვეულ რაოდენობას გაუწიო დახმარება, პრაქტიკულად, სხვის ხარჯზე. თუ არ იქნება კონკურენცია და იმუშავებს მხოლოდ ერთი კომპანია, საბოლოო ჯამში, ის სახელმწიფოს დანამატად გადაიქცევა და არ ეყოლება ალტერნატივა. ამიტომაც პესიმისტურად ვუყურებ ნებაყოფლობითი დაზღვევის არსებობას საქართველოში.

არანაკლებ მნიშვნელოვანია მეორე მომენტიც – ჩვენი ეკონომიკური ზრდის მაჩვენებლები იმდენად სავალალოა, ეჭვი მეპარება თუნდაც 7-10 წლის შემდეგ ჩვენი მოსახლეობა ისეთი გადახდისუნარიანი გახდეს, რომ ნებაყოფლობითი დაზღვევის პრემიუმის გადახდა შეძლოს. ამ ორი მოსაზრების გამო ვარ სკეპტიკურად განწყობილი.

და გამოსავალი არ არის?
რამდენიმე შესაძლო გამოსავალი არსებობს, მაგრამ ეს უკვე აღარ იქნება ნებაყოფლობითი დაზღვევა. ისრაელის მაგალითი რომ ავიღოთ – მოსახლეობა დაახლოებით იმდენივეა, რამდენიც ჩვენთან. ჩვენგან განსხვავებით მათთან ჯანდაცვაზე საკმაოდ დიდი თანხები მიდის, მაგრამ რადგან ისრაელის შემოსავლის დიდი ნაწილი სამხედრო ხარჯებს ხმარდება პრაქტიკულად, ყველა სფეროს აკლდება, მათ შორის, ჯანდაცვასაც. ანუ სოციალურ სფეროზე თანხების დეფიციტი არსებობს. ისრაელში მოქმედებს სისტემა, რომელიც სიტყვასიტყვით ასე ითარგმნება – “ჯანმრთელობის შემანარჩუნებელი ორგანიზაცია??. ის წარმოადგენს ერთ სტრუქტურაში გაერთიანებულ ორ სფეროს: სადაზღვევო კომპანიას და საავადმყოფოს ან პოლიკლინიკას. ამერიკის შეერთებულ შტატებში, სადაც ჯანდაცვის ფინანსების ძირითადი სიმძიმე კერძო დაზღვევაზე გადადის, სადაზღვევო კომპანია და საავადმყოფო ცალკეა. თუ პაციენტი დაზღვეულია, ის რომელიმე საავადმყოფოში მიდის, იღებს პოლისს და მას იმ ფარგლებში მკურნალობენ, რასაც მისი დაზღვევა ითვალისწინებს. თუ მკურნალობისათვის დახარჯული თანხა ამ ლიმიტს გადასცდა, იწყება ბრძოლა სადაზღვევო კომპანიას, კლინიკას და პაციენტს შორის – ვინ გადაიხადოს ეს თანხა. ცხადია, ყველა ცდილობს, რაც შეიძლება მეტი მიიღოს და ნაკლები გადაიხადოს. ამ კომერციული ინტერესების შეხლა-შემოხლაში დიდი თანხა იხარჯება, სრულიად უსარგებლოდ. ისრაელში კი ამ თანხების ეკონომია გასწიეს, გააერთიანეს რა სადაზღვევო კომპანია და საავადმყოფო. ამით მოიხსნა კონკურენცია მათ შორის და დაზღვევა მოგების გენერირებას არ ახდენს. ანუ რა თანხაც არის, მთლიანად იხარჯება ჯანდაცვაზე და საკმაოდ ეკონომიურადაც. ისრაელში დღეისათვის 4-5 ძალიან მსხვილი ასეთი ორგანიზაციაა, რომელიც ისრაელის მთელ მოსახლეობას მოიცავს. თუმცა, სამედიცინო დახმარება, რომელსაც ისინი ახორციელებენ, გარკვეულად შეზღუდულია. არის დიდი რიგები, ყველა მანიპულაციას მაშინვე ვერ ახორციელებს. მაგრამ, ფაქტობრივად, ეს სისტემა მუშაობს. ამ მოდელის ჩვენთან შემოტანა შესაძლებელია, თუმცა, ამას სჭირდება სოლიდური, შესაბამისი საკანონმდებლო ფონი და სერიოზული ცვლილებები მთლიანად სისტემაში.

ეს ყველაზე ოპტიმალური მოდელია ჩვენთვის?
მართალი გითხრათ, ჩემი სიმპათიები ყოველთვის იხრებოდა ბრიტანული სისტემისკენ. იქ არსებობს ეროვნული ჯანდაცვის სამსახური და, პრაქტიკულად, ცენტრალური ბიუჯეტიდან ხდება ჯანდაცვის დაფინანსება. პაციენტს თავი არ სტკივა დახმარების მიღების მომენტში, სად იშოვოს ფული და როგორ გადაიხადოს. ანუ ავადმყოფობის მომენტში სამედიცინო დახმარება პაციენტისთვის უფასოა, თუმცა, ეს მისგან შეტანილი საშემოსავლო გადასახადებიდან ფინანსდება, მაგრამ მსგავს სისტემას საქართველოში ვერ დავნერგავთ. ჩვენი ჯანდაცვის სისტემა ისეთ მდგომარეობამდეა მიყვანილი, რომ დღეს რომ გამოვაცხადოთ, ცენტრალური ბიუჯეტი დააფინანსებს პაციენტის მკურნალობას, გამორიცხულია. მაგრამ თუ მკითხავთ, სწორედ, აქეთკენ უნდა ავიღოთ გეზი. ისრაელის მოდელი შესაძლოა, გამოსავალი იყოს გარდამავალი პერიოდისათვის, რომ რაღაცნაირად თანხების ნორმალური მობილიზება მოხდეს და პაციენტმა დახმარება მიიღოს. დღეს ჩვენთან, ერთი მხრივ, მუშაობს ფედერალური ანუ ცენტრალური ბიუჯეტი, მეორე მხრივ – მუნიციპალური. ცალკე მუშაობს უმწეოთა პროგრამები, ანუ, პრაქტიკულად, ერთი და იგივე ადამიანი, რომელიც შეიძლება ფედერალურშიც ხდებოდეს რაღაც კატეგორიებით, მუნიციპალურშიც და უმწეოშიც, საბოლოო ჯამში, ხეირიანად ვერც ერთი დახმარებით ვერ სარგებლობს.

ამ სიტუაციაში, როცა, ფაქტობრივად, არაფერი მუშაობს, არის რამდენიმე გზა, რათა ამ სადაზღევო კომპანიებმა იარსებოს – ესაა სოცდაზღვევა, ავტო-მოტო დაზღვევა, ქონების დაზღვევა, საბანკო ანგარიშის დაზღვევა, დაზღვევის ნებისმიერი სხვა სახე. საქმე ისაა, რომ უცხოეთში, აშშ-ში სადაზღვევო კომპანია დაზღვევის ერთ სფეროს ირჩევს და მასზე მუშაობს, რადგან იქ ამის შესაფერისი ბაზარი არის. ჩვენთან კი სადაზღვევო კომპანია სრულად სხვადასხვა სფეროებს მოიცავს – აქედან, ერთ-ერთი, ვთქვათ, ავტო-მოტო კარგად მუშაობს, დიდი შემოსავლები შემოაქვს, რისკიც მინიმალურია. ისე რომ, დაზღვევის სხვა სახეებიც პრაქტიკულად, ხვდება ჯანდაცვის ბაზარზე. ამის გარდა ნებისმიერ დიდ კომპანიას საქართველოში ყოველთვის ჰყავს ლობი, მის უკან ყოველთვის ვიღაც დგას – სერიოზული ფინანსური თუ პოლიტიკური ძალა. ეს ფაქტორი მუშაობს. თუმცა, მარტო საქართველოში არ არის ეს პრობლემა, ყველა დიდ ბიზნესს განვითარებულ ქვეყნებშიც ძლიერი პოლიტიკური ლობი ჰყავს ხოლმე. მაგრამ მეორე საკითხია, რომ ეს ყველაფერი არ უნდა ხდებოდეს მოსახლეობის, მისი ინტერესების ხარჯზე.

საქართველოს კონსტიტუცია უზენაესი კანონია და სხვა კანონი, რომელიც მუშაობს, არ უნდა მოდიოდეს წინააღმდეგობაში კონსტიტუციასთან და საერთაშორისო კანონებთან რომელსაც საქართველო აღიარებს. ჩვენი კანონი სამედიცინო დაზღვევის შესახებ, მკვეთრად არღვევს ადამიანის უფლებებს ჯანმრთელობაზე. კერძოდ, კანონში წერია: თუ პაციენტს არა აქვს კრიტიკული მდგომარეობა და უარს ამბობს სამედიცინო დაწესებულებასთან ხელშეკრულების დადებაზე, მათ უფლება აქვთ პაციენტი დაითხოვონ. კონსტიტუციით – სახელმწიფო ვალდებულია მოქალაქეს გაუწიოს სამედიცინო დახმარება. ჩვენი კონსტიტუციის 37-ე მუხლში აღნიშნულია, რომ საქართველოს მოსახლეობას აქვს უფლება მიიღოს ჯანმრთელობის დაცვა ანუ სამედიცინო დახმარება სადაზღვევო პროგრამების ფარგლებში. ახლა კი რა გამოდის – თუ პაციენტს არც ერთი ნოზოლოგია არ ეხება, სამედიცინო მომსახურებით ვერ ისარგებლებს. ეს ნონსენსია. სერიოზული კაზუსია. იგივე 03-ის ამბავი რომ გავიხსენოთ, სახელმწიფომ სასწრაფოს თანხები კერძო კომპანიას გადაულოცა, რათა 03-ის სადგურს დროულად მიეღო თანხები, პრაქტიკულად კი, ისეთივე თანხები მივიღეთ. ბიუჯეტი ისევ უგვიანებს შუამავალ კომპანიას გადარიცხვებს და, კომპანია მისკენ იშვერს ხელს. ანუ სიტუაცია ისევ ისეთი დარჩა, თუ არ არის ჩამოყალიბებული ბიზნეს-გეგმა და კარგად დაწერილი, ვინ, რა და როდის როგორ გააკეთოს, არაფერი გამოსწორდება. ამ შემთხვევაში დამატებითი “მჭამელი?? ჩასვეს სისტემაში. სახელმწიფო სტრუქტურებს, ჩემი აზრით, თავისუფლად შეეძლოთ მისი მოვლა-პატრონობა, მაგრამ ინტერესები სახელმწიფო და კერძო სექტორებს შორის საქართველოში იმდენად არის გადახლართული, რომ ძალიან ძნელია რეალურად განასხვავო, რითი მთავრდება სახელმწიფო და სად იწყება კერძო სექტორი.